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浙江中医药大学动物实验研究中心动物实验人员医学评估表

此表可用于浙江中医药大学动物实验研究中心动物实验人员常规评价,也可以用于在接触实验动物时感到不适或被实验动物抓伤等的调查评价。

一、破伤风免疫

最近10个月是否做过破伤风免疫:
最近一次做破伤风免疫的时间是:

二、过敏、哮喘、或皮肤问题

1.您对动物过敏吗?
假如是,请说明动物名称和过敏症状:
在过去一年中,您发生过此过敏反应吗?
假如是,请选择过敏的严重程序:
在过去一年中,您发生过哮喘吗?
假如是,请说明引发哮喘的原因(如果知道的话):
2.您有跟您现在的工作相关的过敏或者哮喘症状吗
假如有,请说明在工作中的过敏或者哮喘症状:
在过去一年中,您发生过这些症状吗?
假如是,请选择发生过这些症状的严重程度:
现有工作引起或加重您的皮肤相关疾病了吗?
假如有,请说明皮肤问题的症状:
在过去一年中,您发生过这些症状吗?
假如是,请选择发生过这些症状的严重程序:

三、需要考虑的风险增加因素

一些研究相关的或动物相关的生物危害物可能会增加免疫缺陷人群的风险
您是不是有免疫缺陷,比如肿瘤、红斑狼疮、类风湿性关节炎、HIV等
必填

四、描述过去12个月是否有外伤或疾病

一些研究相关的或动物相关造成的疾病症状并不能立即出来。
请选择在过去12个月里您出现的症状:

我保证以上所填内容均为真实的

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