1、审查表须至少在实验前2周提交。审核经过初审-修改-提交-复审-修改-复审过程。每周一进行初审和复核，不合格提供修改意见，课题组修改后再提交，直到审查合格后通过，进行编号。

2、实验名称：用科学的语言描述具体科学实验课题。

能合并填写的动物实验要合并申请（如，实验设计和操作相同的不同品系、药物的动物实验）。如果该申请的动物实验内容是大课题的一部分，请填写本部分动物实验附属的小课题的名称。一个伦理审查编号对应一个系统内的课题。

3、项目来源及编号：填写项目来源，项目编号或“自选课题”。

4、拟实验时间：

a.由于实验应在伦理审查通过之后开展，所以建议拟实验时间至少在审查申请后两周左右；

b. 填写只需精确至月；

c. 每次提交时，请检查拟实验时间是否晚于最后一次提交的时间；

d. 拟实验时间须与下方的实验计划相符，避免过长或过短。

5、申请人信息：申请人指填表人。信息要真实全面，不能缺漏，否则表格填写的问题没办法反馈。（注意英文首字母大写）

6、实验负责人信息：实验负责人指课题的负责人，一般为导师（PI）。信息要完备、真实。（注意英文首字母大写）

7、 实验人员：实验人员随着实验的持续变化，可以有所增加或改变，但要提交申请文件备案。

8、研究目的及科学贡献：要写明课题的背景、目的、意义，动物实验的必要性，动物实验设计逻辑和拟解决的问题。（不超过1000字）

9、主要参考文献：小于5篇

10、是否有关联项目通过审核：如实填写，无或有，并备注项目名称，IACUC编号。

11、动物来源：请根据实际情况填写；有多个来源的，必须多选。中心能代购的动物填写参考如下：大小鼠：上海西普尔必凯实验动物有限公司，实验动物生产许可证号，SCXK（沪）2013-0016，上海斯莱克实验动物有限责任公司，实验动物生产许可证号，SCXK（沪）2017-0005，上海灵畅生物科技有限公司，实验动物生产许可证号，SCXK（沪）2013-0018；兔、豚鼠：新昌县大市聚镇欣健兔场，实验动物生产许可证号，SCXK（浙）2015-0004；狗、猪：上海甲干生物科技有限公司，实验动物生产许可证号，SCXK（沪）2015-0005。其他供应单位参考，大小鼠：南京大学-南京生物医药研究院，实验动物生产许可证号，SCXK（苏）2015-0001，北京维通利华实验动物技术有限公司，实验动物生产许可证号，SCXK（京）2012-0001。如不在此参考范围内，请自购动物时，问清生产单位名称和实验动物生产许可证证号。

国外购买的请如实填写国外供应单位。

12、动物级别：大小鼠为清洁级或SPF级，兔、豚鼠、猪、狗为普通级。

13、动物数量：

a.注意与下方实验计划基本一致。

b.如果计划包括配繁，请填写配繁前后所需的总的动物数量。

14、饲养地点默认在浙江中医药大学动物实验研究中心饲养设施中进行，不在中心饲养设施进行的动物实验不接受伦理审查申请。

15、饲养设施类型：大小鼠饲养必须选择屏障设施，兔、豚鼠、狗、小型猪等可以选择普通设施。

16、动物实验计划与分组：要写清分组，动物数量，处理方式，处理时间等情况。包括“分组方式、组名、动物数量、各组具体处理、处理频率和周期、后续实验及周期、重复情况”。具体解释如下：

具体处理方式：包括配繁、造模、给药、手术等。

处理频率和周期：如，每周n次共n周；处理1次，饲养n周后观察模型成立情况，等等。

后续实验及周期：包括处死提取组织、测血糖血压、成像、其他指标测定等（此处不需要描述具体操作；处死取组织不用写实验频率和周期，只填写处死的时间点）。

17、给药：a.包括药物、注射细胞、麻醉剂；b. 给药剂量需要同时提供浓度/细胞量和体积。

18、标本采集：填写内容针对单只动物，包括血液、组织（组织需填写具体名称）。

例如，采集肝脏，采集方法剖检，采集次数及频率，1次，采集持续时间不需填写。

例如，采集血液，采集方法眼眶静脉丛采血，采集次数及频率 5次，采集量，每次0.1ml，采集持续时间不需填写。

例如，采集尿液，采集方法：代谢笼收集，采集次数及频率，1次，采集量，持续时间24小时。

19、实验操作中各项（实验技术人员熟练程度、是否在同一动物上操作、疼痛评价）均需填写。

20、生命终结标准：建议根据实验情况选择多项标准（勿全选）。例如：肿瘤造瘤实验要考虑肿瘤的大小、动物承受力，“虚弱（无法进食或饮水）”“实体瘤的大小超过动物体重的10%”；手术实验要考虑，“感染，在抗生素治疗无效并伴随动物全身性不适症状”“心血管系统：大失血、已给予一次输液治疗后仍贫血（低于20％）”；化学药物刺激实验要考虑“垂死/濒死：动物在没有麻醉或镇静的状态下，表现精神抑郁伴随体温过低（低于37℃）时”。

21、动物安乐死方法：

a. 动物处死基本都涉及二氧化碳安乐死，需要选上。

b. 注意非必需情况不选择不推荐方法（△或×），若选择要提交必要的理由，由伦理委员会讨论决定。

22、安乐死方法中，用过剂量的药物（如戊巴比妥）对动物实施安乐死时，在给药10分钟后必须再次检测动物的生命体征。请对5.9进行选择。（若选不上，可以尝试勾除5.7选项后重选，再对5.9进行操作。）

23、剩余动物的最终处理如需选择转给其他课题组，请另作说明。

24、动物尸体、组织、或体液的最终处理：一般情况下可以选择1、制作标本和 2、集中无公害化处理。

25、特殊物质使用指动物实验中（非实验室实验）涉及的特殊物资。

注射细胞，选择2生物制品，填写细胞名称及种属来源

高脂饲料造模，选择5其他，填写自制高脂饲料。

抑制剂、激动剂等药物，选择3化学品、药品，填写名称。

26、如对伦理审查有特殊要求，请说明：一般情况填写无，如果有需要避开的委员可以提出。

27、请根据初审和复审意见修改，复审通过后下载、打印申请表（请单面打印、需含2份同意书），实验负责人（课题负责人）、实验执行人、参与实验人员在承诺书签字栏签字，然后连同必要的审查资料递交到中心办公室（其中1份同意书签字后会返给申请者，请尽量回形针装订），动物实验研究中心一楼A01办公室。联系人：斯老师、徐老师，联系电话: 0571-86613662。

另：实验过程中，中心伦理审查小组会不定期进行监督抽查，实验结束后，由中心伦理审查小组进行终结审查，生成动物实验伦理审查合格证明，该证明经中心IACUC主席签字、浙江中医药大学实验动物管理与伦理委员会盖章后，可用于论文发表所需的动物实验伦理证明。

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                                                                                                浙江中医药大学动物实验研究中心

                                                                                                              2017.11.28